Los divertículos son sacos o bolsas que se producen principalmente en la pared del colon por herniaciones o protrusiones de la mucosa y submucosa a través de las capas musculares en el punto de penetración de las arteriolas en la pared del colon. Su tamaño puede variar desde unos cuantos milímetros a uno o varios centímetros
Existe una predisposición genética ya que los pacientes tienen un engrosamiento de la capa muscular circular del colon y de las fibras longitudinales que forman las tenias, con lo cual las ondas peristálticas son más fuertes y crean un aumento de presión en la luz del mismo que facilita la formación de los divertículos. El 95% de los pacientes con divertículos tiene afectación de colon sigmoides
La diverticulosis colónica tiene una incidencia estimada entre el 30-40% de personas mayores de 60 años, incrementándose esta prevalencia a medida que aumenta la edad, llegando al 60-65% en personas mayores de 85 años.
La inflamación de uno o más divertículos es lo que se conoce como diverticulitis y representa la complicación más frecuente de esta enfermedad, ocurriendo en el 10-25% de los pacientes con diverticulosis. Otra complicación menos frecuente es la hemorragia.
«La diverticulitis se produce por una infección pericólica extraluminal provocada por la extravasación de heces a través de un divertículo perforado. En los casos leves estos episodios son controlados por las defensas naturales del organismo», explica el doctor Esteban Sosa Benítez, especialista en Cirugía General y del Aparato Digestivo deHPS.
«La diverticulitis sigmoidea aguda, la más frecuente, se caracteriza por dolor en cuadrante inferior izquierdo de abdomen y casi siempre fiebre, pudiendo palparse una masa o plastrón doloroso a ese nivel y existiendo a veces distensión abdominal. El dolor es posible que se irradie a la zona suprapúbica (bajo vientre), pudiendo fluctuar desde leve a intenso, como un cólico o un calambre persistente, y existir molestias urinarias por contigüidad con la vejiga. Se parece al dolor de apendicitis aguda excepto que los hallazgos están en el lado izquierdo», puntualiza el doctor Sosa.
La diverticulitis puede ir de leve a complicada por lo cual la intensidad del dolor y afectación del estado general estará en función del grado de la enfermedad, pudiendo el dolor afectar a toda la pelvis o a todo el abdomen con signos de peritonitis o sepsis
Los síntomas y la exploración clínica permiten establecer la sospecha diagnostica si bien hay que descartar la apendicitis aguda de localización atípica y, en el caso de una mujer, anexitis izquierda o enfermedad pélvica inflamatoria. También hay que hacer diagnóstico diferencial con litiasis renal y ureteral, cáncer colorrectal complicado, colitis isquémica y enfermedad inflamatoria intestinal.
En analítica lo habitual es encontrar aumento de leucocitos (variable), neutrófilos y de proteína C reactiva. Entre las pruebas radiológicas precisas se encuentra la ecografía y el TAC. Este último, con contraste intravenoso y oral, y preferiblemente también rectal , es la exploración más útil, y de elección, pudiendo objetivarse los divertículos inflamados, afectación inflamatoria de la grasa pericólica, segmento de colon engrosado, pudiendo apreciar colecciones (abscesos), aire libre (perforación) o liquido libre (pus o líquido fecaloideo) según el estadio de la enfermedad
Por su parte, la colonoscopia no es aconsejable en el momento agudo, siendo recomendable pasado el proceso agudo para descartar cáncer colorrectal o estenosis.
Según los hallazgos clínicos, analíticos y radiológicos, «hablamos de diverticulitis leves cuando hay engrosamiento de la pared cólica e inflamación de la grasa pericólica sin abscesos y diverticulitis complicadas cuando hay presencia de absceso, aire o contraste extraluminal y peritonitis localizada o generalizada purulenta o fecaloidea», detalla el cirujano.
La mayor parte de las diverticulitis leves pueden ser tratadas de forma ambulatoria con dieta sin fibra y antibióticos durante diez días. Mientras, deben causar ingreso hospitalario los pacientes con diverticulitis complicadas y los que tengan diverticulitis no complicada, con sepsis o fiebre o que tengan comorbilidades que determinen disminución de las defensas, como diabetes, tratamientos con quimioterapia o con inmunosupresores, entre otros. En caso de ingreso hospitalario debe tratarse con reposo digestivo, sueroterapia, analgesia y tratamiento antibiótico intravenoso con cobertura para gérmenes gran negativos y anaerobios.
Durante las primeras 48 horas es fundamental el control clínico estrecho para modificar la actitud terapéutica en caso de no responder al tratamiento. Tras la mejoría clínica se reintroduce dieta oral, baja en fibra, y el tratamiento antibiótico debe completarse en domicilio por vía oral.
Si el paciente no mejora en 48-72 horas de tratamiento debe sospecharse la formación de abscesos o perforación, por lo cual está indicada la realización de un TAC urgente.
De los pacientes ingresados, aproximadamente el 17% van a requerir algún procedimiento quirúrgico o drenaje percutáneo mientras el resto se resuelven con tratamiento médico. Cuando un absceso no puede resolverse con tratamiento antibiótico, lo ideal es el drenaje percutáneo guiado por ecografía o TAC aunque no siempre se puede hacer, generalmente por estar cubierto por intestino.
